Solunum Tipleri

Solunum Tipleri

Normal Solumun

Dakikada 12-18 kere solunulur. Kendiliğinden sürüp giden bir olaydır. (Jykuda biraz yavaşlar. Eforda hızlanır ve derinleşir. Dakikadaki solunum sa­yılırken bunu hastaya hissettirmemek gerekir. Nabız sayar gibi yapıp solu­num sayılmalıdır. Çünkü hastanın dikkati solunum olayına çekilirse temposu bozulur.

Taşipne

Solunum sayısının dakikada 18 den fazla olmasına taşipne (tachypnea) denir. Efordaki tasipne fizyolojiktir, istirahatteki taşipne patolojiktir. Erişkin­deki sıkıntılı soiunum sendromunda (ARDS- ileriye bakılması), akut akciğer ödeminde tasipne vardır. Hızlı soiuma. akciğer lenf dolaşımını hızlandırır ve akciğer interstisyumunda sıvı birikimini azaltmaya çalışır. Sol kalp yetersizli­ğinde ve cor pulmonalede de tasipne bulunabilir. Abdomendeki distansiyon- dan ötürü (ascif.es. meteorizm, tümör, gebelik, vb…) diyafragma yükseldi­ğinde de taşipne bulunur.

Anksiyete ve panik halinde, korku ve heyecanda taşipne bulunur.

Bradipne

Solunum sayısının dakikada 12 den az olmasına bradipne (bradypnea) denir. Çoğu kez derin solunumla birliktedir. Ağır zehirlenmelerde (özellikle opium al kal oi dİ eri). üremi ve diyabet komalarında bradipne bulunur.

Hiperpne

Solunum derinliğinin artmasına hiperpne (/ıyperpnea) denir. Genellikle tasipne ile birliktedir. Asidoz komalarında (diyabet, üremi) görülen hiper- pneye Kussmau.1 solunumu da denir.

Hem derin, hem sık solunulduğunda alveollere bir dakikada girip çıkan hava artar. Buna hipervantilasyon denir. Psişik nedenlerle başlayabilir. Hi­pervantilasyon sonucu kanda C0₂ azalır (hipokapnia). Kanda PC0₂ 40 mmHg altına düştüğünde kan pH sı alkaloza kayar (pH 7.40 üstüne çıkar). Alkalozda, serumdaki serbest (iyonize) kalsium bağlı hale geçer ve hipokal- semik tetani başlar. Buna ” Hipervantilasyon sendromu” denir. Bir süre soluk tutturulunca veya bir kesekağıdın, poşetin içinden solunulunca kanda­ki C0₂ yükselir, alkaloz düzelir, tetani geçer.

Hiperpne ve taşipne. orta beyin ve beyin sapı lezyonlarına bağlı komalar­da da bulunur (santral nörojenik hipervantilasyon).

Hipopne

Solunumun yüzeysel oluşuna hipopne (hypopnea) denir.

Apne

Solunumun bir süre durmasına apne (apnea) denir. (Jyku apnesi normal insanlarda da bulunabilir. Sık gelen ve uzun süren apnelerde ani ölüm tehli­kesi vardır. Periyodik solunumda (Cheyne-Stokes soiunumu: ileriye bakıl – mas: l hiperpne dönemleri arasında apneier bulunur. Menenjitte apnelerin bulunması iyi işaret değildir.

Dispne

Bahsin basında söylediğimiz gibi, dispne (dınprıca) zorlu solunumdur. Solunum olayının zahmetli olusu ve bunun kişi tarafından duyulmasıdır. Kü- çök eforla, hatta istirahatte bile dispne (nefes darlığı) bulunur. Dispnede. so­lunum yedeği azalmıştır. Dispne nedenleri aşağıda anlatılacaktır.

Ortopne

Sırtüstü yatıldığında nefes darlığı başlayınca ortopne (orthopi’.ca; veya dekubitus dispnesi söz konusudur. Genellikle sol kalp yetersizliği belirtisidir. Pülmoner dispnelerde genellikle sırtüstü ^atılabilir. Kardiak dispneierde. ör;- ce alçak yastıkla yaHamaz. yastık sayısı artırılır. Sonra ancak oturur durun^–,- da uyunabilir. Ağır vakalarda oturur durumda bile dispne devam eder. Bütün yardımcı solunum kasları çalışmaktadır. Büyük hava açlığı vardır.

Paroksismal Gece Dispnesi

Sol kalp yetersizliği başlangıcında paroksismal gece dispneleri (paroxys- mal nocturnal dyspnea. PMD) başlar. Gece, uykuda, birden şiddetli nefes darlığıyla uyanılır. Kalkıp oturulur. Bu sırada öksürük de başlayabilir. Hasta boğulacağını sanır. Korkulu rüya görürken nöbet gelebilir. Daha doğrusu nöbet başlangıcında hasta önce kâbus görmeye başlar. Kalkıp oturulunca nefes darlığı ve öksürük geçer. Sonra tekrar yatıp uyuyabilir. Mabet’uzun sü­rerse kardiak astma krizi (asthma cardiale) söz konusu olur. Kalkıp pence­reye gitme ihtiyacını duyar. Bunun bir ileri basamağı akut akciğer ödemidir.

Periyodik solunum (Cheyne-Stokes Solunumu)

Periyodik solunumda genellikle hasta dalgındır, stupor veya koma halin­dedir. CJyanık olduğunda da solunumdaki düzensizliğin farkında değildir ve bir yakınması yoktur.

Solunum merkezinin duyarlığı azalmıştır. Solunum amplitüdü her soluk alıp vermede artar ve derinleşir. Hırıltılı bir hal alır. Maksimuma vardıktan sonra solunum amplitüdü gittikçe azalır, yüzeyselleşir, sonunda durur. Bu apne dönemi 5-45 saniye sürer. Bu sırada hasta sessiz ve hareketsizdir. Sonra solunum yavaş yavaş tekrar başlar ve hiperpne fazına girilir. Hiperpne döneminde hasta gözlerini açıp etrafa bakabilir, bir şeyler söyleyebilir, hu­zursuzluk belirtileri gösterebilir. Sonra tekrar sakinleşir. Apne döneminde kanda C02 miktarı artar (hiperkapni). solunum merkezi uyarılır ve solunum başlar. Hiperpne dönemide C02 düzeyi düşer ve apneye girilir.

Cheyne-Stokes solunumu. ağır sol kalp vetersizliğinde. serebra! dolaşı­mın bozulduğu hallerde, beyin kanamasında, narkotiklerle zehirlenmede, ka- faiçi basıncın artmasında, menenjitte görülür. Fakat bazen çok ağır durun-.da olmayan hastalarda da görülebilir.

Biot Solunumu

Camiiie Biot’un gecen asırda tarif etliği bu ağır solunum tipi ölüm haber­cisidir. Birkaç düzensiz solumadan sonra aoneve girilir, sonra tekrar soluma başlar. Ağır.beyin sapı lezyonlarında, ağır menenjitlerde görülür.

Hırıltılı Solunum

Komadaki hastada gürültülü ve hırıltılı solunum (sLc.rlor) bulunur. Horla­ma gibi değildir. Öksürük refleksi artık kaybolmuş olan hastanın üst solu­num yolunda birikmiş olan salgının. lıovnnın giriş çıkışında, nargile gibi fo­kurdamasından oluşmaktadır. Salgı aspire edildiğinde stertor durur.

İç Çekme Zaman zaman derin inspirium yapma gereği duyulur, fakat yapılamaz.

Yapılamadığı sürece de hasta huzursuzdur. Arada bir derin inspirium (iç çekme, “sirjhi ııg”) yapıldığında rahatlar. Organik bir hastalık belirtisi değil – diı\ nöro7 beliıtisidir, ”ISörojenik” veya “Emosyonel” dispne de denir.

DİSPNELERİN SIRALANMASI

Mefes darlığından yakınan bir hastada, kardiak veya pülmoner nedenler düşünülür. Kardiopıılmoner bir neden bulunmadan da dispne bulunabilir. Şüphesiz gerekli incelemeler yapılmış olmalıdır.

Etiyolojik olarak dispneleri söyle sıralayabiliriz.    ’

I- Kardiopulmoner bir nedene bağlı olmayan dispneler a-Üst solunum yollarında darlık

b- Göğüs kafesine, solunum kaslarına, merkezi sinir sistemine bağlı dispneler c- Psikojenik dispneler d – Diğer nedenler

II – Kardiak dispneler

III -Pülmoner dispneler

Bunları kısaca gözden geçireceğiz.

I  – KARDİOPÜLMOMER BİR NEDENE BAĞLI OLMAYAN DİSPNELER    Üst Solunum Yollarında Darlık

Farinks. larinks ve trakeada obstrüksiyon bulunduğunda havanın geçişi güçleşir. Daralma veya tıkanma birden oluşursa, dispne de akut, olarak başlar.

iııspiriıı/rıda, havanın dar yerden geçmesi sonucu ıslık sesi (.sIridor, corıın- qe) duvulür. Özellikle larinks geçişinin daralmış olduğu durumlarda bu ses alınır. Sirkler kuvvetli olduğunda uzaktan bile duyulur.

İnspirium sır-ısın. lo. göğüs ici negatif basınç çok artmış olduğundan, kla- vikula üstü ve allı cukııdaıda. manibrium üstü çukurda içeri çekilme (üıv’rje) görülür.   .

Nefes d ıdıgmııı sidd.’tipdeıı ötüıiı h ısla çok huzursuzdur, sıkıntıda oldu­ğu endişeli bakısından bellidir. Terleme bulunabilir.

Başlıca şu nedenler sayılabilir.:

Farinkste Daralma

Seyrek görülür. Küçük cocuklarda retıofarinjeal abse boğulmaya neden olabilir. Erişkinlerde farinksi infiltre eden tümör söz konusu olabilir.

Larir\ks Hastalıkları

Y’d/vmcı cisimle birden tıkanabilir. Bilinç kaybı veya solunum kasları felci gibi nedenlerle yapışkan bir balgam ses telleri hizasında takılıp kalabilir.

AkııL larenjit ve epigloLil bebeklerde ve cocuklarda dispneye yol açabi­lir. Difteri olasılığını gözden uzak tutmamak gerekir. İrrilan gazların solun­ması da glottis ödemine ve obstrüksiyona neden olur.     .

Laıinksin allerjik ödeminde (Quincke ödemi) boğulma görülebilir. La- rinks sifilizi ve tüberkülozu seyrek rastlanan obstrüksiyon nedenleridir.

Lariııks spazmı birden nefes almayı güçleştirir. Akut larenjitte birden sparzm eklenebilir (laryngilis stridulosa). Hiç iltihap olmadan da, özellikle raşitik çocuklarda, ani laı inks spazmları oluşabilir (laryngismus stridulus).

Laı inksin habis ve selim tümörlerinde, larinks travmasında, endotrakeal tüplerin yaptığı stenozda obstrüksiyon oluşur.

Ses teli felci de söz konusu olabilir. Reküran larinks siniri lezyönu sonucu ses tellerinin abdüktör kası felç olur. Sol veya sağ ses teli orta çizgide kalır. Karşı tarafta felç olmadığı sürece dispne olmaz. Bülber ve psödobülber para- lizide bilateral felç oluşabilir.

Glottis disfoııksiyonunda inspirium sırasında glottis daralır. Muayenede bir şey buluYımaz. Astma sanılabilir.   ,    ^

Trakea Sıkıştırılması

Dıştan baskı ile trakea sıkıştırılınca obstrüksiyona bağlı dispne oluşabilir.

Guatr: intratorasik (tümü ile göğüste olan) veya plonjan (alt yarısı göğüs boşluğuna girmiş olan) büyük guatrlarda trakea. sağa veya sola itilir ve da­ralır. Akciğer radyografisinde, aort kavsi üstünde, trakeayı sağa veya sola itmiş, yuvarlak, yoğun gölge olarak görülür. Göğüs tomografisi ve tiroid sin- tigrafisi teşhisi sağlar.

Göğse girmemiş büyük ııodiıler guatrlar irakeoyı sıkıs!ı:amazlar. Ancak guatr içine bir kanama olduğunda guatr birden büyür ve trakeayı sıkıştırır. Hashimoto tiroiditinde sert ve büyük tiroid trakeayı sıkıstırır. Bu olasılık tiro­id kanserinde daha fazladır. Boyun bölgesinde sert lenf düğümü metastazları bulunabilir.

Aort anevrizması trakeayı sıkıştırabilir. Konjenit.al bir anomali olan çift aort yayında (vaskı’ilcr halknı cift yay arasında kalan trakea sıkışabilir.

Mediasten Hodgkini ve diğer lenfomaları. diğer mediasten tümörleri, metastatik lenf düğümleri trakeayı sıkıştırırlar ve mediasten kompresyonu tab­losunu oluştururlar (Ödemler bahsine).

Özofagus kanseri de trakeayı sıkıştırabilir. Fistülleşmeye yol açabilir.

Göğüs Kafesine, Solunum Kaslarına, Merkezi Sinir Sistemi­ne Bağlı Dispneler

İskelet Sistemine Bağlı Dispneler                                          .

Bu tip dispnelerde akciğerlerin kompliansı bozulmuş olduğundan restrik- tif tip dispne söz konusudur (Pülmoner Dispneler bölümüne).

Ankilozan spondilitte (Bechterew veya Bekhterew hastalığı) kostover tebral eklemlerde ankilozlaşma oluştuğunda torakal solunum güçleşir. Ab- dominal solunum normal olduğu sürece dispne çok belirgin değildir.

Büyük kifoskoliozlarda akciğer kompliansı azalır, hipovantilasyon olu­şur. Sternumun çökük olduğu kunduracı göğsünde (pectus excaoatum, huni göğüs) de komplians azalmıştır.

Solunum Kaslarına Bağlı Dispneler

Poliomiyelitte, Guillain-Barre sendromunda, motor nöron hastalığında, myasthenia graviste, hipopotasemik paralizide solunum kasları fonksiyon bozukluğu sonucu hipovantilasyon oluşur. Poliomiyelitte acil bir tablo oluşa­bilir, yoğun bakım gerekebilir.

Diyafragma felcinde (frenik sinir paralizisi) de inspirium güçleşir. Büyük diyafragmatik hernilerde, karın içi organlar göğse geçtiklerinden, solunum yetersizliği bulunur.

Aşırı şişmanlıkta diyafragma yukarı itilmiştir. Ağır vakalarda, efor dispne- sinden başka, siyanoz. polisitemi ve uyuklama da bulunur. Uyuklamanın ne­deni, hipovantilasyon sonucu oluşan hiperkapnidir (CO2 narkozu). Uyukla­ma, solunumu daha da yüzeyselleştirir. Charles Dickens, “The Pickwick Papers” adlı eserinde söz konusu ettiği Joe isimli çocuğu, “uyuklayan, şişko ve al yanaklı” diye tarif etmiş olduğundan bu sendroma ” Pickıuickian synd- rome’’ adı verilmiştir.

Pnömoperituan. büyük intraabdominal tümör ve kistler, gebelik, büyük ascites ve meteorizm, diyafragma kasılmasını güçleştirerek efor dispnesine yol açarlar.

Solunum İnhib’ısyonuna Bağlı Dispne

Barbituratlar. opium aikaloidleri. bazı anestezikler. solunum merkezini in- hibe ederek hipovantilasyona neden olurlar. Beyin sapı hastalıklarında da ayn: ağır tablo bulunur. Biot solunumu başlar.

Psikojenik Dispneler

Anksiyete nörozunda hipervantilasyon ve’dispne bulunur. Hasta huzur­suzdur. Taşikardi, göğüs ağrıları, iç çekme, tremor bulunabilir. Daha çok gençlerde ve genç kadınlarda bulunur. Boğazda yumruk gibi bir his (globus hysiericııs) bulunur. EKG de. prekordial derivasyonlarda sivri yüksek T 1er. ekstrasistoler, bazen iskemiyi andıran T dalgaları bulunur. Bu tabloya “A’öro- sirkülatuar asteni’’ denir. Değişik isimler de verilmiştir.: “Fonksiyonel kar- diovasküler hastalık”. “Da Costa sendromu”. “Asker kalbi”. “Efor sendro- mu”. “irritable heart” gibi isimler sayılabilir.

Ön planda hipervantilasyon varsa, hipokapnik alkaloza bağlı olarak teta- ni de oluşur. Alkalozda iyonize kalsitim azalır, bağlı kalsium artar, tetani olu­şur. Buna ”Hiperoanülasyon sendromu” denir.

Psikojenik dispnesi olanlarda başka psikosomatik yakınmalar da bulunur. Yakınmalardan hiçbirini unutmadan hekime söyleyebilmek için hepsini bir kağıda yazar ve hekime bu listeyi okur (Liste belirtisi).

Bazen, organik kalp hastalığına bağlı yakınmalar nörosirkülatuar asteni sanılabilir. Mültipl pülmoner amboliler, koroner yetersizliği, kardiyomiyopati (obstrüktif, restriktif, dilate), mitral valvül prolapsüsü söz konusu’ olabilir. Gerekli incelemeler yapılmadan psikojenik dispne denmemeüdir.

Diğer Nedenler

Kardiopülmoner sistemde bir anomali bulunmamasına rağmen şu haller­de de dispne yakınması bulunabilir.   ‘   ‘

Anemi

Hemoglobin noksanlığında dokulara taşınan oksijen az olacaktır. Hipok­semi ve dokulardaki hipoksi sonucu olarak taşikardi ve hafif hipervantilas­yon oluşur. Derin anemilerde en küçük eforla bile nefes darlığı başlar. Çar­pıntı ve fatig de vardır. Anemi dispnesi kadınlarda daha sık görülür. Kısa sü­rede yerleşen anemilerde (kanama, hemoliz) dispne ve taşikardi daha şid­detlidir. Yavaş yerleşen anemilerde (örneğin pernisiöz anemide), yakınmalar daha azdır.

Karbonmonoksid zehirlenmesinde, hemoglobinin %20 sinden fazlası karboksihemoglobine dönüşmüşse semptomlar başlar. Hasta zaten anemik­se hipoksemi daha derin olur. Sürekli olarak karbonmonoksidli ortamda ça­lışanlar (iyi havalanmamış garajlar, araç tünellerinde onarım işlerinde çalı­şanlar, yoğun trafikti kesimde sürekli bulunanlar, bazı sanayi dalları, vb.) ve fazla sigara içenler (tütünün tam yanmaması sonucu oluşan CO kana geçer) kronik CO zehirlenmesiyle karsı karşıyadırlar. Karboksihemoglobin miktarı sigara içenlerde 5-10 misli fazladır.

Nethemoglobinemi ve suipıemoglobinemiye bağlı dispne cok seyrek görülür.

Oksijen Basıncı Düşmesi

Yükseldikçe oksijen parsiyel basıncı düşer. Dağa tırmananlarda küçük efor büyük dispneye yol açar. Tırmanış gittikçe güçleşir. Sürekli olarak yük­sek yerlerde yaşayanlarda adaptasyon iyidir. Bolivyanın başkenti La Paz 4000 m yükseklikte bir şehirdir ve 1 milyondan fazla insan bu irtifada yaşa­maktadır. Oraya giden turistler, uçaktan iner inmaz sıkıntı çekmeye başlaya­bilirler. Bu yüksekliklerde yaşayanların bir bölümünde polisitemi. çomak parmaklar ve dispne bulunabilir. Buna “Kronik dağ hastalığı” veya “Monge hastalığı” denir.

Ateşli Hastalıklar

Akciğerleri ve miyokaıdı tutmayan infeksiyonlarda bile, yüksek ateşin yol açtığı metabolizma hızlanışı, 02 gereksiniminin artışı ve bunun sonucu olu­şan hipeı vantilasyon, eforda dispne duyulmasına neden olur.

II  – KARDİAK DİSPNELER

Pülmoner venlercle akut olarak hipertansiyon oluşması sonıırıı akut kar- diojenik dispneler (paraksismal gece dispnesi, kardiak astma, akut akciğer ödemi) oluşur.

Değişik nedenler sonucu oluşan konjestif kalp yetersizliğinde ise, kronik tipte dispne bulunur. Efor kapasitesi gittikçe azalır.

Kardiak dispneler Dolaşım Sistemi Semptomları bahsinde anlatılmıştır. Bu bölüm burada tekrarlanmayacaktır.

III – PÜLMONER DİSPNELER

Dispnelerin çoğu pülmoner kökenlidir. Lokalize akciğer hastalıklarında genellikle dispne bulunmaz. Bronşlarda veya akciğerlerde geniş çapta bir lezyon bulunduğunda dispne ön planda bulunan yakınmalardandır. Akciğer­deki lezyon sadece alveollerde, sadece interstisyumda veya her ikisinde bir­den olabilir.

Pülmoner dolaşımdaki patolojik durumlara (amboli, pülmoner hipertansi­yon) ve plevra hastalıklarına bağlı dispneleri de burada anlatacağız.

Pülmoner dispnenin ağır şekillerinde en ufak hareketle dispne artar. Isti- rahatte bile dispne vardır. Fakat, kardiak dispnenin aksine, pülmoner disp- nelerde hasta alçak yastıkla yatabilir. Pülıı öner dispnelerde genellikle öksü­rük de bulunur ve öksürük daha çok gündüzleri hastayı rahatsız eder. Hal­buki kardiak dispnelerde öksürük daha çok yatar durumda başlamaktadır, oturunca geçer.

Pülmoner dispnelerde değişik mekanizmalar rol oynamaktadır. Kronik obslrüktif akciğer hastalıklarında ve bronşial astmada olduğu gibi obstrüklif tip dispnelerde solunum yollarında daralma ön planda rol oynamaktadır. Akciğer pnrankimindeki değişiklikler daha sonra oluşmaktadır. Obslrüktif dispnelerde total akciğeı kapasitesi normaldir, hatta normalden de fazladır. Fakat, rezidüel hava artmış olduğundan, vital kapasite düşüktür. Daha da önemlisi, zorunlu ekspiriumun ilk saniyesinde çıkarılabilen hava miktarı az­dır. Normal kimselerde vital kapasitenin %75-80 i ilk suniye içinde atılabilir. Yani FEVl/FVC. 0.75 in altındadır (bahsin başına bakılması).

Akciğer paıenkimini tıılnn hastalıklarda, göğüs duvarı ve plevra hastalık­larında akciğerlerin genişleyebilmesi (kompliansı) sınırlıdır. Restriktif tip dispne denen bu hastalıklarda, solunum yollarının açık olmasına rağmen, akciğerlerdeki volümler düşüktür. Tutal akciğer kapasitesi, rezidüel volüm ve vital kapasite düşüktür.

Pnömonide. atelektazide. akciğer ödeminde, dispnenin nedeni, aerasyo- nu bozulmuş akciğer bölgelerinde pülmoner dolaşımın devam etmesidir. Bu bölgeden geçen kan. oksijenlenemeden kalbe dönmektedir. Sonuç dispne ve siyanozdur.

Pülmoner ambolide ise bunun aksi olmaktadır. Alveollere hava girip çık­maktadır, Fakat o bölgede dolaşım durmuştur.

Pülmoner dispneleri dört bölümde anlatacağız:

a- Obstrüktif akciğer hastalıkları sonucu dispne

b- Akciğer parenkim hastalıkları sonucu dispne c- Pülmoner damar sistemi hastalıkları sonucu dispne d- Plevra hastalıkları sonucu dispne.

A – OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIKLARI SONUCU DİSPNE Bu bölümde, Bronşial astma. Bronkospazma yol açan diğer hastalıklar, Kronik bronşit ve amfizem. Bronşektazi, Atelektazi, Bronş kanseri anlatıla­caktır.

Bronşial Astma

■   Bronşial astmada (Asihma bronehiale) intermitant dispne nöbetleri bulu­nur. Nöbetlerin sıklığı, süresi ve şiddeti hastadan hastaya değişir. Başlangıç­ta, uzun seneler, nöbetler arasında hasta rahattır ve bu ara dönemlerde hiç­bir muayene bulgusu yoktur. Zamanla, nöbetler arasındaki dönemde de, az veya çok dispne bulunur.

Astma krizlerinde bronkospazm ve lumen daralması söz konusu olduğu­na göre, obstrüktif tip nefes darlığı bulunur.

Krizlerin nedeni, aşırı duyarlılık sonucu lumen daralması oluşmasıdır. Bronş düz kaslarındaki gerici aşırı duyarlık bronkospazma neden olur. Ayrı­ca mukozada iltihabi ödem ve mukus salgısı artması bulunur. Sonuçta bronş İnmeni daralır. Nöbet bir süre devam eder, tedavi ile veya kendiliğinden. İnmen açılır ve kriz sonlanmış olur. Bazen de kriz, cok uzar, bronkospazm çözülmez.

Astma krizlerinde, dispne ile birlikte öksürük de bulunur. Balgam yoktur. Ancak kriz sonunda küçük, mukuslu balgam çıkarılabilir. Krizlerde yaygın sibilan ronküsler daha uzaktan duyulur ( ıcheeze. wheezing). Sibilan ronküs- ler sadece ekspifiumda veya hem inspirium. hem ekspiriumda bulunurlar. Ekspirium cck uzamıştır. Krizler arasındaki yakınmasız dönem kısa veya uzun (aylar) olabilir. Bronsial astmanın iki tipi vardır: Ekstrensek astma ve intrensek astma. Bunların etiyopatogenezi farklı olduğu gibi klinik tabloları da farklılık gösterir.

Ekstrensek astmaya ”alterjik” veya “atopik astma’¹ da denir. Otuz yaşın­dan önce başlayan astmaların %70 i bu tiptedir. Astımlıların 2/3 ünde hasta­lık 30 yaşından önce başlamaktadır.

Ekstrensek astmada allerji ve heredite büyük rol aynamaktadır. Ailede astma. allerjik nezle, ürtiker. ekzema. bazı yiyeceklere ve ilâçlara karşı aşırı duyarlık bulunur. Hastanın kendisinde de, astma krizlerinden başka, bu al­lerjik durumlar da bulunabilir.  ‘

Ekstrensek astma nöbetlerle gelir ve nöbetler arasında bir yakınma yok­tur. Çocuk veya genç hasta, spor dahi yapabilir.

Allerjen genellikle solunum yolu ile girer (pnömo-allerjen). Besin yoluyla allerjinin alınması seyrektir. Aspirin ve benzeri prostaglandin inhibitörleri nö­bete neden olabilirler.

Pnömo-allerjen dışarıdan solunum yoluyla bronşlara giren değişik mad­delerdir: pollenler. çok küçük akarlar (acarus). hayvan tüyleri ve deri dökün­tüleri, mantar ve küf içeren tozlar, Aspergillus fumigatus. Bu maddelere kar­şı aşırı duyarlık sürekli değil, zaman zamandır ve ancak o zaman bir krize neden olurlar.

Ekstrensek (allerjik. atopik) astmanın özelliklerini şöyle özetleyebiliriz:

–  Hastalık çocukluk veya gençlik çağından başlar

–  Bilinen bir allerjen vardır. Genellikle pnömo-allerjendir.

–  Bu allerjenle yapılan deri testi pozitiftir.

–  Nöbetler arasında bir yakınma yoktur.

–  Vakaların yarısında başka allerjiler de vardır (bahar nezlesi, ürtiker, ek­zema. vb..),

–  Vakaların yarısında ailede astma veya diğer allerjiler vardır.

–  Vakaların %50 mda IgE antikorları artmıştır.

–  Nöbet sonunda güçlükle çıkarılan mukustan zengin balgamda eozinofil hücreler, Curschmann spiralleri ve Charcot-Leyden kristalleri bulunur.

Ekstrensek (allerjik) astma nöbeti şu mekanizmayla oluşur.

Bu hastalarda immunoglobulin E (IgE) antikoru fazla miktardadır. IgE faz­lalığı kalıtımla geçer. IgE antikoruna reajinik antikor.’ veya “duyarlık antiko­ru” da denir. Her allerjenin birleşebileceği spesifik bir IgE vardır. Allerjen organizmaya girince (genellikle solunum yolundan) spesifik IgE ile birleşir. IgE akciğerlerde doku histiyositlerine (mast cells) ve bazofillere yapışık olarak bulunur (her bir mast hücrede veya bazofilde 500,000 molekül IgE yapışık­tır). Bronş ve bronşiollerin çevresindeki interstisyumda bol miktarda mast hücreler vardır. Allerjen gelip IgE ile birleşince mast hücrenin veya bazofil hücrenin membranında yapısal değişiklik olur ve hücre yırtılır. Bazı hücreler yartılmaz, fakat içlerindeki granülleri boşaltırlar. Ayrıca, granül halinde depo­lanmış olmayan bazı maddeleri de dolaşıma verirler. Bu hücrelerden dolaşı­ma şu maddeler verilir: Histamin, anafilaksinin yavaş reaksiyon gösteren maddesi (sloıv-reacting substance of anaphylaxis, ■ SRS-A), kemotaktik maddeler (eosinophü chemotactic factors of arıaphylaxis, ECF-A; neutrophil chemotictic factor, NCF), lökotrienler, trombosit agregasyon faktörü (platelet aggregating factors, PAF), prostaglandinler, heparin, bradikinin.

Bu maddeler lokal vazodilatasyona, kapiller geçirgenlik artmasına, öde­me, bronşlardaki düz kasların kasılmasına, lokal doku has_t ‘ina, mukus salgı­sına, eozinofillerin ve nötrofillerin toplanmasına yol açarlar. Bronkospazma yol açan en önemli madde SRS-A’dır. Bu madde temizlenene kadar bronko- spazm devam eder. Bronkospazmdan başka bronş ve bronşiol duvarında ödem, lumende mukus bulunur.

AspergiIIus fumigatus mantarının yol açtığı allerjik bronkopülmorıer asper- gillosis, klasik bronşial astmadan farklılık gösterir. Daha sonraki sayfalarda, İn- terstisyel Akciğer Hastalıkları bölümünde de bu hastalığa ait bilgi verilecektir.

S Intrensek astmada (endojen astma) dışardan^gelerTbtr-aHerjen yoktur. Otuz yaşından büyüklerdeki astımın %70 i bu tiptedir. Dışardan gelen_al]er^_ “Jen’yoksa. da, • non-aUerjen- irritanlara”karşı^öFReğin-duFftarh-dumania-karışık sis-smog) aşırı duyarlık vardır. Çoğu, kez kronik, bronşit,. sinüzit,., burun.polip- , leri gibi kronik.feijjıaştaiık-bulunur. Mycoplasma pneumoniae ve Lejionelloz infeksiyonlarına sıkça rastlanır (Antibiyotik seçilirken bu olasılık göz önünde bulundurulmalıdır). Bakterilere karşı aşırı duyarlık reaksiyonu olarak astma krizleri gelir J3ronş mukozasında az veya çok iltihabi reaksiyon bulunur. Kriz­ler daha sık gelir ve krizler arasında da hasta tam rahat degilcfirr Dispne, ök­sürük, balgam devam edebilir. Efor kapasitesi düşüktür. İnfeksiyonun alev­lendiği günlerde hasta çok rahatsızdır. Soğuk, rutubet, egzersiz, emosyon da kriz gelmesine neden olur. IgE aracılığı olmadan da bronkospazma ve bronş sekresiyonu artışına neden olan maddeler açığa çıkabilir. Bu tip astmada nö- rojenik refleks de rol oynar. Vagus siniri (parasempatik) bronşlara da dallar verir. Vagal uyarı da bronkospazma yol açar. Soğuk hava, ağır bir yemek, asın yorulma, hatta gülme vagusu uyarabilir.

Psikojenik nedenler, emosyonlar da intrensek astmalılarda kriz gelmesine neden olabilir. İş yerinde veya evinde nöbetleri gelen, buralardan uzaklaşm­ağında nöbetleri geçen hastalar vardır. Bunlara “Psikojenik astma'” da den­mektedir.

İnilensek aslın,anın özelliklerini şöyle özetleyebiliriz;

–  Genellikle 30 yasından sonra başlar.

–  Eksterııal bir allerjen yoktur.

–  Deri testleri negatiftir.

–  IgE normaldir.

–  Bronş mukozasında az veya cok iltihabı ödem bulunur.

–  Nöbetler uzun sürer, nöbetler arasında da basta rahat değildir.

–  (Jrtiker. ekzema gibi diğer allerjiler ancak hastaların %7 sinde bulunur.

–  Ailede mull.ipl allerji aııamnezi %20 dir.

Nöbetlerde klinik tablo ve laboratuvar bulgulan şöyle özetlenebilir.

Nöbetlerde şiddeti değişik nefes darlığı, belirgin hava açlığı vardır. Özel likle ekspirium uzamıştır. Solunum hızı artmamıştır. Yaygın sibilan ronküs- ler vardır. İnspirium ve ekspiriumdaki düdük sesi (ıvheczing) uzaktan duyu­lur. Sibilan ronküslerin fazla olmadığı vakalarda bile ekspiriumuıı uzamış olduğu dikkati çeker. Nöbet sırasında, reziduel hava artmış olduğundan, per- küsyonda biper.sonorite bulunur. Kalp bölgesinde de sonorite vardır, kalp mati- tesi kaybolmuştur. Palpasyonda apeks fark edilemez. Nöbet sırasında çeki­len akciğer radyografisi amfizemdekiııe benzer. Diyafragmalar aşağıda, kaburgalar horizontal durumdadır. Kalp tabanı ile diyafragma arasında akci­ğere ait bir bant bulunur.

Nöbet sırasında hipoksemi vardır. Arter kanında karbondioksid artması (PaC0₂ 40 mmHg üstüne çıkması) ve kan pH sının asidoz yönüne kayması (pH in 7.38 altına inmesi) krizin ağır olduğunu gösterir. Status asthmati- cus’da asidoz belirgindir. Ağır astına nöbetlerinde transaminazlar da artar.

Bazı astımlılarda efoıla kriz gelmektedir. Dinlenince kriz geçer. Bazı has­larda da geceleri nöbetler daha şiddetlidir. Çarşafta, yastıkta bulunan aller- jenler (kuştüyü, yün. akar cinsinden mikroparazitler) söz konusu olabildiği gibi başka faktörlerin de rolü vardır.

Bronşicil aslımlıların °/ı5 i aspirin ve diğer noıı-steroid anti-inflamatuar ilaçlara karşı duyarlıdırlar. Bunları alınca kriz baslaı. Hatta ölümle biten kriz­lere neden olabilirler. Aspirin, bronsial aslmadan başka, ürtikere. Quincke ödemine de neden olabilir,

Bela-blckırl.ır da bıonkospa’m yapabilirler. Özellikle kardioscleklil olma­yan beta-blokırlar astmalı hastalarda nöbete neden olurlar. Bazen tip’k krize yol açmazlar, I’akul lı.i’-l.ı bu ilâçlarla nefesinin daraldığını [ark erler. Göze damlatılan limolol. aMnıalılanla kri.ıe neden olabilir.

Astınalılarda nı^iak”’lin testi pozitiftir. Metakoliıı (nıcthncholinc —- ■ ı<:c(ıy./- bei\-n\cllı\ılcholiı\(‘) muskarin elkisi olan kolinerjik bir maddedir. I mL de 2f>5 ıııı] nıelakolin bulunan solüsvonuıı inhalasyoıuı ile FFV, en a? ,*,20 aza­lır. Astnıayı l.akıil eden bronşitlerde bu lest negatif kalır.                  ’